Trauma w świetle współczesnych wydarzeń znów nabiera znaczenia. Termin często obecny w mediach, używany przez różnego rodzaju ekspertów na każdym kroku. Czym jest trauma w dzisiejszej psychologii? Jak ją rozumiemy i leczymy? Najpierw, słowo trauma z języka greckiego oznacza ranę. Oczywiście mówimy tutaj o zranieniu psychicznym, o śladzie jaki pozostaje w naszym umyśle na skutek… No właśnie czego? Należy podkreślić, że nie jesteśmy w stanie jednoznacznie określić co wywołuje traumę, a co nie. Wiemy jedynie, że do „zranienia” dochodzi na skutek narażenia na ekstremalne, kryzysowe bodźce, które przekraczają codzienną, dotychczasową zdolność do radzenia sobie. Panuje powszechne przekonanie, że ryzyko bycia wystawionym na traumatyczny bodziec w ciągu życia wynosi aż 80%. Jednakże większość z nas w reakcji na taki stresor, nie rozwinie mechanizmów obronnych w postaci zaburzeń. Dlaczego? Na powyższe pytania, postaramy się odpowiedzieć poniżej.
Po pierwsze, w psychologii rozróżniamy traumę prostą i złożoną. Trauma prosta wywoływana jest przez wydarzenia jednorazowe, gwałtowne, nieoczekiwane, związane z zagrożeniem życia lub zdrowia. Zaliczamy do nich: katastrofy naturalne, nieintencjonalne działanie bliskich i obcych np. wypadki, ale też intencjonalne działanie obcych np. pojedynczy gwałt, napad fizyczny, pobicie, a także działanie wojskowe tj. wojna, terroryzm, porwania, tortury. Traumę prostą cechuje przypadkowość i brak zamiaru, czyli takie wydarzenia, które można wyjaśnić ich „losowym charakterem” (nawet intencjonalne wydarzenie tj np. gwałt jest ze strony osób obcych). Pamięć o takiej traumie jest usztywniona, silna i podlega werbalizacji, czyli można ją opowiedzieć. Trauma złożona z kolei występuje na skutek długotrwałego oddziaływania bodźców urazowych, przede wszystkim w relacji z opiekunami w okresie wczesnego dzieciństwa (podlega amnezji, jest trudna bądź niemożliwa do zwerbalizowania); najczęściej dotyczy wczesnego etapu rozwoju i ma szczególnie destrukcyjny wpływ na psychikę. Inne jej nazwy to trauma reakcyjna lub trauma przywiązania. Ze względu na to, że najczęściej sprawcą takich wydarzeń jest osoba bliska lub znana, ten rodzaj traumy podkreśla relacyjny wymiar traumy. Do wydarzeń wywołujących traumę interpersonalną zaliczamy: zaburzone więzi (ambiwalentne, unikowe i zdezorganizowane), przemoc (fizyczną, emocjonalną, seksualną i ekonomiczną), zaniedbanie (emocjonalne i fizyczne), porzucenia, patologiczną nadopiekuńczość, uzależnienia rodziców i partnerów od alkoholu, narkotyków i pornografii, a także pracoholizm i przemoc od obcych ważnych autorytetów.
Posiadając tak rozległą wiedzę na temat różnych rodzajów traumy oraz wydarzeń ją wywołujących, dlaczego nie potrafimy ustalić dokładnie co i w jakich warunkach ją wywołuje? Ponieważ bezpośrednie następstwo traumy- kryzys jest kwestią indywidualną, a jego przyczyny mogą być odmienne u różnych ludzi. Do lepszego zobrazowania posłużymy się znanym przykładem dr. Jeffreya A. Liebermana. Jest to znany amerykański psychiatra opisujący w swojej książce „Psychiatria- czarna owca medycyny” własny przypadek, w którym stał się ofiarą napaści i rabunku ze strony członków gangu z tzw. sąsiedztwa. W trakcie studiów medycznych został on napadnięty o zmroku we własnej kawalerce. Trzech napastników przywiązało go do krzesła, przystawiło pistolet do głowy, a następnie okradło z wszelkich oszczędności. Pomimo skrajnie zagrażającej sytuacji, funkcjonował on dalej normalnie. Jak sam wspomina, widywał później tych ludzi na ulicy od czasu do czasu. Nie wpłynęło to w żaden sposób na jego zdrowie psychiczne. Kilkanaście lat później ten sam człowiek, będąc już profesorem, odkręcał klimatyzator w swoim apartamencie. Przypadkowo naraził życie przechodniów dziesięć pięter niżej. Nieszczęsne urządzenie na skutek błędu poluzowało się i spadło z ogromnej wysokości na tłum znajdujący się u stóp bloku mieszkalnego. Cudem nikt nie ucierpiał. Jednakże Lieberman wspomina, że przez długi okres zmagał się z zaburzeniem stresu pourazowego. Widząc spadający klimatyzator wyobrażał sobie koniec własnej kariery i odbywanie kary za nieumyślne spowodowanie śmierci wielu osób. Co nam mówi przykład profesora Liebermana? To, że kryzys psychiczny u jednej osoby może spowodować przeżycie czy wydarzenie, które u innej nie pozostawi nawet psychicznego śladu. Mało tego, u tej samej nawet osoby różne stresowe wydarzenia mogą wywołać skrajnie odmienne reakcje! Owszem, pewne kryzysy są typowe dla większości z nas np. utrata pracy, rozwód, śmierć bliskiej osoby, uczestniczenie w wypadku stąd posługujemy się powyższą klasyfikacją i pomocnym rozróżnieniem na traumę prostą i złożoną. Jednakże fakt czy ona się pojawi i w jakim charakterze, pozostaje dalej niezbadany.
Najpoważniejszą mechaniczną obroną umysłu ludzkiego na traumatyczną ranę jest rozwój zaburzenia powszechnie znanego pod skrótem PTSD. Jest ono bardzo popularne w kulturze masowej, szczególnie w kinematografii, utożsamiane przez wielu z amerykańskimi żołnierzami walczącymi w Wietnamie bądź Afganistanie. Rzeczywiście, w wielu ludzi, którzy przeżyli silnie traumatyczne wydarzenia, rozwija się zaburzenie stresowe pourazowe (posttraumatic stress disorder– PTSD). Najprawdopodobniej będą musieli się z nim mierzyć rzesze zarówno ukraińskich jak i rosyjskich żołnierzy. Wstępne szacunki mówią nawet o około 30% żołnierzy obu stron! Ofiary działań wojennych, katastrof, wypadków, tortur, wykorzystania seksualnego, są szczególnie narażone na możliwy rozwój tego zaburzenia. Co więcej, niezależnie czy doszło do obrażeń fizycznych, czy człowiek był bezpośrednio dotknięty wymienionymi zdarzeniami, czy „jedynie” występował w roli świadka- narażony jest tak samo na PTSD. Przez lata panowało przekonanie w naszej części świata, że najbardziej ekstremalną sytuacją, na którą możemy być narażeni jest katastrofa naturalna. Cóż, rzeczywistość zmieniła się po 24 lutym bieżącego roku.
Posługując się obowiązującą klasyfikacją- zaburzenie pourazowe należy do grupy zaburzeń związanych ze stresem. Czynnikiem koniecznym do jego wystąpienia jest wydarzenie traumatyczne/stresujące w historii pacjenta co może częściowo odpowiadać za powstałe objawy. Zbiór zaburzeń związanych ze stresem jest szczególną grupą w klasyfikacji, ponieważ ma ściśle określoną etiologię (przyczynę występowania). Zwykle psychiatria nie jest w stanie określić co wywołało daną chorobę bądź zaburzenie. Wyjątek stanowi właśnie grupa związana ze stresem, obok oczywiście uzależnień.
Zasadniczą cechą zaburzenia stresowego pourazowego, oprócz wystąpienia traumy/stresora, jest to, że osoba z pewnym opóźnieniem, ponownie przeżywa stresujące wydarzenie i stara się unikać myślenia o nim. Przeżywanie te ma charakter nagły, przymusowy, w postaci koszmarów nocnych, niepokojących marzeń sennych, w natrętnych myślach (czyli takich, które pojawiają się w umyśle wbrew naszej woli), lub dysocjacyjnych flashbackach. Flashback jest jak „migawka”, która przywołana jednym skojarzeniem powraca do chorego. Wyzwalają je obrazy, dźwięki, słowa, myśl, wszystkie charakterystyczne dla traumatycznego zdarzenia. Termin „dysocjacyjny” w tym kontekście nawiązuje do chwilowego zaburzenia percepcji- osoba doświadczająca flashbacku naprawdę myśli, że znajduje się w centrum traumatycznych wydarzeń. W odpowiedzi na te niepokojące objawy, osoba dotknięta PTSD próbuje im przeciwdziałać, podejmując kroki zapobiegawcze. Główną strategią tutaj jest unikanie wszelkich bodźców kojarzonych z traumą, powolne wycofywanie się z życia codziennego, ograniczanie funkcjonowania i kontaktów międzyludzkich. Osoba taka jest przekonana, że im mniej bodźców do niej dotrze, tym ona sama jak i otoczenie, będzie bezpieczniejsze. Niestety takie postępowanie skutkuje zmianami w myśleniu, które staje się pesymistyczne, z towarzyszącym dominującym negatywnym nastrojem. Stopniowo możemy zaobserwować utratę wcześniejszych zainteresowań, postępującą obojętność wobec ludzi, a nawet tzw. odrętwienie, czyli emocjonalną apatię wyrażającą się przekonaniem o braku zdolności do uczuć wyższych, miłości i doświadczania radości.
To o czym na pewno warto wspomnieć to problematyczność leczenia i terapii osób cierpiących na PTSD. Często pacjenci z traumą nie otrzymują niestety trafnej diagnozy- przypisywani są do: zaburzeń lękowych, depresji, zaburzeń somatycznych bądź zaburzenia borderline. Dlaczego tak się dzieje? Odpowiedzi może być kilka. PTSD jest uważane przez wielu terapeutów za jedno najcięższych i najpoważniejszych zaburzeń. Diagnosta czy terapeuta może nawet podświadomie nie chcieć mierzyć się z tego typu problemem i „podciąga” objawy pod inne rozpoznanie. Podkreślić należy, że taka reakcja obronna terapeuty nie jest czymś zamierzonym. Specjaliści od zdrowia psychicznego i psycholodzy kliniczni wiedzą, że leczenie zaburzenia stresowego pourazowego trwa latami! Nie każdy jest gotowy na bliską współpracę w perspektywie kolejnych dziesięciu czy piętnastu lat. Psychoterapia PTSD koncentruje się też na wspomnieniach traumatycznych, które są ogromnie obciążające psychicznie. Czasem „wygodniej” jest dla ludzkiego umysłu zwodzić się, że pacjent, z którym pracuję tak naprawdę nie prezentuje klasycznych objawów PTSD, tylko cierpi na depresję bądź inną chorobę. Brak właściwego leczenia i diagnozy niekoniecznie musi być związany z obronną postawą terapeuty. Trauma, szczególnie ta złożona, może objawiać się w różny sposób niejako „uwypuklając” część objawów, a inne ukrywając bardzo głęboko. Poniżej przedstawimy trzy najczęstsze błędne drogi w leczeniu PTSD powstałego na skutek wykorzystania seksualnego w dzieciństwie (trauma złożona).
Kiedy osoby maltretowane w dzieciństwie zgłaszają się do lekarza, prezentują „objawy maskujące”; szukają pomocy z powodu swoich licznych symptomów lub trudności w sferze relacji społecznych: problemów w związkach intymnych, nadmiernego reagowania na potrzeby innych i skłonności do popadania w sytuację ofiary. Osoby takie bardzo często otrzymują błędną diagnozę, a adresowana terapia jest fragmentaryczna i niekompletna. Najczęstsze błędne diagnozy to somatyzacja, zaburzenie borderline i rozszczepienie osobowości. Wszystkie one zawierały się kiedyś w słowie histeria. Te diagnozy często nakładają się na siebie, a osoby tak naprawdę cierpiące na PTSD „kolekcjonują” kolejne np. pacjenci z „błędną” somatyzacją dodatkowo otrzymują diagnozę depresji, agorafobii i napadów paniki. Ci z borderline dodatkowo mają rozpoznawane depresje, uzależnienie od substancji, ataki paniki i somatyzację. Wszystkie trzy omawiane zaburzenia mają związek z wysoką podatnością na dysocjację, najbardziej jednak osoby o rozszczepionej osobowości- często mają tak wielką „zdolność” do dysocjacji, że otrzymują błędną diagnozę schizofrenii. Też problemy w nawiązywaniu bliskich związków są charakterystyczne dla powyższych diagnoz, szczególnie wzorzec burzliwych, niestabilnych związków jest „podciągany” pod borderline. Osoby takie oscylują między skrajnościami: kurczowym trzymaniem się drugiej osoby i wycofaniem, totalnym poddaniem a wściekłym buntem. Skłonni są do tworzenia wyidealizowanego wizerunku swojego opiekuna i nawiązywania z nim „specjalnych” relacji, w których nie są przestrzegane granice. Dla chorych z osobowością z pogranicza i rozszczepioną osobowością charakterystyczne są również trudności w kształtowaniu własnej tożsamości. Osiowym objawem rozszczepienia osobowości jest fragmentaryzacja „ja”. Wśród owych fragmentów zazwyczaj jest jedna nienawistna „zła” osobowość, jak również jedna przystosowana, „dobra”. Pacjenci z borderline nie mają tak rozbudowanej „umiejętności” dysocjacji, aby dzielić swoje „ja” na fragmenty, ale wykazują podobne trudności z ukształtowaniem zintegrowanej tożsamości. Wewnętrzny obraz poczucia ja jest za to rozszczepiony na przeciwne bieguny dobra i zła- niestabilne poczucie „ja” stanowi główne kryterium diagnostyczne dla osobowości pogranicza, a fragmentaryzacja „ja” dla rozszczepienia osobowości.
Wszystkie powyższe 3 zaburzenia (rozszczepienie osobowości, borderline, somatyzacja) mają wspólne pochodzenie- psychiatra Frank Putnam przebadał 100 osób z zaburzeniem rozszczepienia osobowości i stwierdził, że 97 z nich przeżyło w dzieciństwie traumę. Co do borderline to Judith Herman, znana psychiatra zajmująca się zjawiskiem kazirodztwa i traumą złożoną, przeprowadziła badania, z których wynika, że 81 % pacjentów z osobowością z pogranicza doświadczyła traumy w dzieciństwie, przy czym im wcześniej dochodziło do przemocy i im większa była jej intensywność, tym więcej badanych wykazywało symptomy borderline. Jeśli chodzi o somatyzację to już Briquet (poprzednik Charcota, który był nauczycielem Freuda) dowodził na powiązania objawów somatycznych z urazem z dzieciństwa; dzisiaj analizy dowodzą, że 55% kobiet z somatyzacją doświadczyło traumy na tle seksualnym w dzieciństwie. Omawianą triadę zaburzeń można rozumieć jako trzy warianty złożonego syndromu pourazowego; charakterystyczne cechy każdego z nich wywodzą się z odmiennej formy adaptacji do traumatycznego środowiska. Fizjonerwica pourazowa jest osiowym objawem w somatyzacji; deformacja świadomości- rozszczepienia osobowości; natomiast problemy z tożsamością i tworzeniem relacji wyrażają się najdobitniej u chorych z osobowością borderline.
Niezaprzeczalnym dziś jest fakt, że trwająca wojna rosyjsko-ukraińska pozostanie na wiele lat w postaci poranionej psychiki osób biorących w niej udział, czy będących świadkami działań zbrojnych. Trauma doświadcza obie strony konfliktu. Propozycją dzisiejszej psychologii dla ofiar jest specjalistyczna pomoc w postaci psychoterapii połączonej z farmakoterapią, szczególnie w początkowym, intensywnym okresie pojawiających się zaburzeń. Terapia osób po traumie musi mieć charakter wieloaspektowy- ponieważ trauma sama w sobie ma wiele następstw. Powinna być więc skoncentrowana na sześciu kluczowych aspektach: bezpieczeństwie, nauki samoregulacji afektu, refleksyjnym przetwarzaniu informacji, integracji doświadczeń traumatycznych, zaangażowaniu relacyjnemu, zwiększeniu ilości przeżywanego przez pacjenta pozytywnego afektu. Terapia taka powinna mieć charakter zintegrowany, zindywidualizowany i elastyczny. Powinna też uwzględniać problemy z regulacją emocjonalną, kwestię dysocjacji, poczucie bezpieczeństwa, budowanie zasobów i integrację osobowości.
